PREAMBULE

S’appuyant sur des besoins identifiés, les propositions d’amélioration prises en compte dans le présent projet de soins découlent de la cohérence entre la prise en charge soignante, les objectifs institutionnels et les orientations stratégiques du projet initial.

Ce projet se doit d’être intégrateur et fédéraliste en rassemblant les énergies. Il doit être identitaire et s’appuyer sur des valeurs communes partagées et reconnues par tous les professionnels car l’établissement se prête à de continuels changements.

Une gestion dynamique et évolutive s’est mise en place dans les services, mais rien n’est immuable, excepté les valeurs fondamentales que sont le respect de la personne soignée et soignante.

UN CONCEPT DE SOINS

Ces actions répondent aux besoins des Résidants et de leur entourage dans le cadre d’un contrat de prise en charge globale et dans une approche adaptée et individualisée.

Elles sont réalisées en équipe pluridisciplinaire en partenariat avec le Résidant et son entourage.

PROJET DE SOINS

Le projet de soins est un document consensuel auquel adhérent tous les acteurs du soin à la personne handicapée de l’établissement.

Il sert de référence à la réflexion soignante en terme d’évolutivité des méthodes et des conceptions (prises en charge spécifiques, progrès techniques, évolution de la législation).

Il est la preuve formalisée de l’adhésion de la structure à une évolution qualitative de ses prestations.

Le projet de soins prend en compte :

• Les besoins relatifs à l’état de santé ;
• Les besoins relatifs à l’état de dépendance (physique – psychologique – sociale) ;
• Le potentiel adjuvant que peut apporter l’ensemble des Services Généraux de la structure.

Le projet de soins, qui suppose une dynamique impliquant l’ensemble des acteurs de l’établissement (soignants, administratifs, techniques) rejoint le projet individuel d’accueil et d’accompagnement mis en place dans l’établissement.

La dignité des soins, leur confidentialité, leur traçabilité, l’information du Résidant, de sa famille et/ou de son représentant légal ainsi que le consentement éclairé aux thérapeutiques sont au cœur de la réflexion soignante.

Les axes du projet de soins doivent tenir compte de la globalité du soin aux personnes handicapées et être adaptés à la typologie des Résidants d’un foyer d’accueil médicalisé en sachant que celle-ci est susceptible d’évoluer dans le temps.

Les grands chapitres traitent de :

La prévention :

• L’hygiène bucco-dentaire ;
• L’état cutané ;
• La fonction d’élimination ;
• La nutrition ;
• La prévention des risques pneumologiques ;
• La prévention des chutes et l’utilisation des contentions ;
• L’éducation à la santé ;
• Le circuit du médicament ;
• Les bilans sanguins et les dépistages ;
• Le secret professionnel ;
• L’hygiène et le risque infectieux ;
• La pluridisciplinarité ;
• Prise en charge de la douleur ;
• Pathologies neurologiques associées ;
• La fin de vie.

L’accès aux soins des Résidants, la continuité des soins et l’urgence médicale.

L’organisation des soins qui concerne :

• Le médecin ;
• L’équipe soignante ;
• L’approvisionnement en médicaments et les diverses dépenses de santé (matériel…) ;
• Les protocoles et les outils de transmissions, de traçabilité et d’évaluation des soins ;
• Le travail en partenariat avec les différentes structures référentes.

SENS ET DEMARCHE

Ce projet s’appuie sur des valeurs communes ; il se veut fédérateur et doit se prêter aux perpétuels changements et évolutions de la structure.

Ce projet répond aux besoins des Résidants, de leurs familles et tient compte de l’évolution des pathologies.

Le projet de soins du Foyer Bernard DELFORGE s’inspire largement de la définition de l’OMS « La santé est un état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »

La Direction a travaillé avec un comité de pilotage constitué de la Direction, du médecin, de la responsable des soins, un cuisinier, et des représentants de l’équipe para-médicale (IDE, AS, responsable vie sociale).

Elément intrinsèque du Projet d’Etablissement, le Projet de Soins est étroitement lié au projet médical.

Il donne aux personnels la direction vers laquelle l’ensemble des actions doit tendre en prenant en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel.

Les objectifs généraux restent ceux déclinés par l’équipe précédemment, à savoir :

• Aider le Résidant à comprendre l’évolution du handicap, le vieillissement et à en distinguer les aspects normaux et pathologiques ;
• Contrôler par des interventions visant à promouvoir la santé, la conservation de l’énergie de la qualité de vie ;
• Aider à solutionner les problèmes pathologiques et les effets cumulatifs des maladies chroniques et/ou des processus de dégénérescence.

CADRE DE REFERENCE DU PROJET DE SOINS

Conception du soin
L’équipe pluridisciplinaire se positionne, outre les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson, sur les objectifs suivants :

• Accompagner les Résidants dans les actes de la vie quotidienne ;
• Personnaliser les soins tout en respectant et préservant l’autonomie ;
• Concourir au bien-être physique, psychologique, social ;
• Prendre en considération le Résidant dans sa globalité et toute sa dimension humaine ;
• Améliorer ses pratiques de soignant de façon évolutive ;
• Répertorier et respecter les habitudes de vie, les envies, les souhaits dans la prise en charge quotidienne du Résidant.

L’ensemble des actions entreprises et menées auprès du Résidant et de son entourage sont réalisées en équipe pluridisciplinaire et en partenariat avec d’autres structures et partenaires.

Ainsi les qualités principales requises sont déclinées comme suit par l’équipe pluridisciplinaire :

• Etre à l’écoute ;
• Etre attentif ;
• Savoir observer ;
• Avoir de la patience ;
• Acquérir bon sens et discernement.

Le projet de soins, véritable document consensuel permet à tous les acteurs du soin d’adhérer à ses notions autour de la personne handicapée. Il est un outil d’aide à la réflexion des soignants, intégrant par chacun l’évolution de la législation, les progrès techniques, l’application des recommandations et bonnes pratiques professionnelles.

Le respect de la dignité lors des soins, la confidentialité des données, la traçabilité des actes, l’information du Résidant et de son entourage ainsi que le consentement éclairé aux thérapeutiques doivent rester le fil rouge de la réflexion et des pratiques soignantes.

Ce projet de soins traite de grands thèmes, tant sur un plan préventif que curatif. Le Foyer Bernard DELFORGE a toujours privilégié la prévention, d’autant que l’espérance de vie de ses Résidants augmente et avec elle la notion de fragilité et de pathologies associées.

LES PRISES EN CHARGES SPECIFIQUES

• L’hygiène bucco-dentaire ;
• L’état cutané ;
• La fonction d’élimination ;
• La nutrition ;
• La prévention des risques pneumologiques ;
• La prévention des chutes et l’utilisation des contentions ;
• L’éducation à la santé.

• Le circuit du médicament ;
• Les Bilans sanguins et les Dépistages ;
• Le secret professionnel ;
• L’hygiène et le risque infectieux ;
• La prévention : Vaccinale et Nosocomiale ;
• La pluridisciplinarité.

La complémentarité, la pluridisciplinarité sont effectives.

Dans le Projet Individualisé d’Accueil et d’Accompagnement, les capacités résiduelles sont recensées et la démarche est de favoriser le concept d’autonomie avec la prise en compte de la fatigabilité du Résidant.

Les activités sociales sont adaptées, réévaluées en prenant en compte le soin, lorsqu’une pathologie évolue ou encore lors d’une pathologie associée (ex : troubles cognitifs).

Concernant les rythmes biologiques une réflexion infirmière / médecin / Responsable vie sociale est menée afin de les intégrer dans la vie sociale (thème du lever, du coucher, de la toilette, et un point fort celui du repas).

Prise en charge de la douleur

Article L.1110-5 du code de la santé publique, loi n ° 2002--303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée …».

La douleur est une priorité de santé publique. Dans un F.A.M. comme le Foyer Bernard DELFORGE, notamment, la douleur est source de perte d’autonomie et de dépression : cette dernière accentue l’intensité des douleurs organiques.

La douleur peut à tout moment générer un symptôme confusionnel chez la personne handicapée fragilisée.

La douleur n’est pas une fatalité ; elle doit être au centre des préoccupations de tout personnel de santé.

La personne est seule juge de la douleur : il faut toujours croire une personne qui se plaint de douleur. La fréquence de la douleur augmente avec l’âge en même temps que les difficultés à la diagnostiquer et à l’évaluer.

Toute modification de comportement peut correspondre à une douleur (expression faciale, mutisme, raidissement, agitation, refus alimentaire, troubles du sommeil, irritabilité…). L’absence de plainte verbale ne doit pas faire conclure à l’absence de douleur.

Si le Résidant souhaite un soutien psychologique, il trouvera un lieu de parole au centre médico-psychologique ou en interne avec une psychologue.

Certains soins induisent la douleur (toilettes – mobilisation…) : il faut adapter, regrouper les soins qui doivent être attentifs, doux et travailler en binôme (IDE/AS) afin d’éviter les multiples mobilisations qui génèrent la douleur.

Pathologies neurologiques associées

Face aux handicaps et pathologies associées et/ou surajoutées, une prise en compte individualisée et personnalisée de la souffrance psychologique émanant des Résidants est un des fondamentaux de la prise en charge de la personne, dans le cadre de nos actions de soin.

Il s’agit de l’accompagner dans un processus de réappropriation de son identité physique et sociale.

La complémentarité des différentes approches retenues (psychologique, cognitiviste, comportementaliste) considère le Résidant dans sa globalité et son humanité.

Les actions transversales des professionnels, la coopération avec des partenaires du champ médico-social, sont une garantie de continuité du cadre de prise en charge pour les Résidants présentant une pathologie chronique ou discontinue.

La collaboration des professionnels des secteurs sanitaire et social, est essentielle pour répondre de façon plus adaptée aux nouveaux besoins émergeants.

Ces troubles peuvent se traduire par :

• Une agitation (activité verbale, vocale ou motrice inappropriée) ;
• Une agressivité physique ou verbale (notamment au moment de la toilette) ;
• Un comportement d’errance, de fugue ou d’opposition ;
• Il peut s’agir également de symptômes psychotiques (idées délirantes, hallucinations).

Préventions :

• Un environnement rassurant et calme ;
• La tolérance (revenir plus tard pour un soin – adapter le soin en proposant un choix) ;
• Des activités d’animation font diversion ;
• Les causes évidentes sont à rechercher immédiatement : il suffit de prendre du temps pour les identifier ;
• Réfléchir sur les modalités de prise en charge ;
• Proposer des activités : sorties – écoute de musique douce ;
• Toucher relationnel pour relaxer le Résidant ;
• Eviter les traitements médicamenteux ;
• Extraire le Résidant d’un contexte bruyant où il y a foule.

Accompagnement psycho-social dans la relation "Soignant-Soigné "

Si l’éthique, la qualité de vie et l’évaluation des pratiques professionnelles constituent des préoccupations transversales, la diversité des situations des handicaps des Résidants sont source de questionnement sur les modalités d’interventions et leur performance.

Ce travail fut dirigé par l’identification des variables ou causes d’agressivité de la personne handicapée à l’égard de l’équipe professionnelle :

• L’histoire, la pathologie – déficience de la personne présentant un risque de vulnérabilité ou d’agressivité potentielle ;
• L’évolution des pathologies et troubles neurologiques associés ;
• La relation dans le cadre du soin ;
• Les dimensions éthique, déontologique et technique de la prise en charge ; de multiples éléments sont en jeu d’où l’importance de la diversité des approches mise en œuvre par les soignants.

Une formation « recherche-action » fut portée sur l’analyse raisonnée des comportements défis comme outil des professionnels face à la souffrance exprimée des Résidants.

Des axes de travail ont été retenus :

• L’observation et l’analyse des situations ;
• Le développement des compétences via différents types d’actions de prévention, de formation ;
• Référence au document unique d’évaluation des risques professionnels ;
• Les bonnes pratiques professionnelles, la bientraitance.

Centre médico-psychologique de METZ NORD

Un suivi individualisé du Résidant présentant des troubles d’ordre psychologique est assuré par le médecin et les infirmières psychiatriques du CMP en coordination avec l’équipe médicale et sociale du Foyer Bernard Delforge (compétences pluridisciplinaires).

Les objectifs se définissent comme suit :

• Favoriser un autre regard sur les troubles psychiques et neurologiques  ;
• Appréhender d’une autre manière les problèmes rencontrés avec un respect de la différence, modifiant ainsi l’approche de la prise en charge globale de la personne handicapée ;
• Identifier les troubles du comportement et altérations cognitives, examens médicaux confirmant le diagnostic ;
• Promouvoir des temps de formation-information avec l’équipe soignante du CMP et des professionnels de l’établissement.

La connaissance des pathologies, la notion de soin dans sa globalité, sont d’une importance fondamentale dans l’évolution de nos pratiques professionnelles.

Un partenariat existe depuis 2010.

Une infirmière psychiatrique diplômée d’Etat intervient 2 heures par mois pour 4 Résidants au Foyer d’Accueil Médicalisé Bernard Delforge.

Le groupe de paroles

Une convention de partenariat entre le Foyer Bernard Delforge et un psychologue permet d’assurer des groupes de paroles, une fois par mois pendant 1h30 – 15 Résidants y participent. Cette formule donne satisfaction pour une réflexion élargie.

L’espace de paroles se fonde sur le volontariat, le respect de la parole exprimée et la confidentialité.

Cet atelier de stimulation cognitive et sociale est un espace de parole commun pour les Résidants, permettant à chacun de s’exprimer, d’échanger, en trouvant les modes de communication les plus ouverts, les plus diversifiés (selon les difficultés de langage ou incapacité chez certains Résidants).

Un travail de sensibilisation aux notions d’estime de soi, d’analyse de situations vécues, de médiation et de régulation y est réalisé.

Une écoute attentive et un soutien collectif, individuel sont assurés.

Les Résidants accueillis sont spécifiques physiquement, culturellement, socialement.

Leurs handicaps et pathologies associées, engendrent des souffrances, qui pour être canalisées, doivent pouvoir s’exprimer : face au vieillissement, à l’institutionnalisation, aux différentes pertes physiques et sociales.

Aussi, la présence d’un psychologue est importante. Cette activité s’inscrit à part entière dans le projet d’établissement, projet de soin social, pour une prise en charge de qualité.

L’intervention d’un psychologue au sein de l’établissement, en lien avec le médecin est indispensable ne serait-ce que pour l’autonomie psychique du Résidant.

Des entretiens individualisés

Avec l’intervention d’un psychologue 1 fois par mois pour 4 Résidants.

Ils sont destinés à des Résidants ayant besoin d’une aide et d’un soutien psychologique et d’une mesure d’accompagnement plus soutenue.

Il s’agit pour le Résidant de trouver un équilibre dans la satisfaction de ses besoins et participant à la qualité de vie : une démarche centrée sur la personne, en favorisant la qualité de la relation et la mise en place de ressources (sécurité émotionnelle, travail sur le handicap).

L’atelier « Arti’chok » « clown et accompagnement »

• Accompagnement individualisé ;
• Séance mensuelle pour 10 Résidants ;
• 2 intervenantes : Art thérapeute – Educatrice.

Cette activité a pour objectifs :

• Permettre d’autres regards, d’autres paroles ;
• Proposer d’autres rencontres ;
• Débloquer une situation grâce au rire et à la dérision.

Le clown, par son regard tendre et ludique, établit entre les Résidants et le personnel soignant une relation créatrice.

Grâce au décalage qu’il introduit et au jeu qu’il suscite, il ouvre d’autres espaces, d’autres possibles, qui suppriment les barrières de la maladie, de la vieillesse, du handicap.

La fin de vie

L’accompagnement des Résidants en fin de vie est une de nos préoccupations. Les Résidants doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée visant leur confort de vie dans le respect de la dignité.

Le concept de soins palliatifs privilégie l’approche globale du Résidant : ils impliquent un travail en équipe pluridisciplinaire.

Si la prise en charge s’avère difficile, il est alors important de se rapprocher de structures médicales ou d’unité mobile de soins palliatifs sans jamais forcer, toujours proposer et respecter le choix du Résidant. Une convention avec une Association est formalisée et nous permet ainsi l’intervention de cette équipe au sein de l’établissement.

• Savoir écouter le Résidant dans l’empathie en particulier au moment du diagnostic mais aussi aux différentes étapes de la maladie
• Savoir prendre en charge la douleur physique ;
• Savoir proposer un soutien psychologique si le Résidant le souhaite ainsi qu’à sa famille ;
• Savoir dispenser des soins infirmiers adaptés (en binôme) : les pansements, les toilettes, le soin de bouche sont regroupés et évitent les mobilisations intempestives (administrer un antalgique avant les soins si besoin) ;
• Savoir respecter les désirs du Résidant sans acharnement ni thérapeutique, ni hydrique, ni alimentaire (seul le médecin prend la décision de perfuser) ;
• Savoir entourer le Résidant mourant en organisant un relais de jour comme de nuit avec les familles et l’ensemble de toutes les catégories de personnel qui le souhaitent.