PREAMBULE

Kiné005

Le projet médical est un élément essentiel du Projet d’Etablissement qui a pour objectif de mettre à la disposition des médecins un certain nombre d’éléments métho

dologiques susceptibles de les orienter dans le choix des approches stratégiques médicales les plus a

daptées à la problématique des personnes adultes handicapées.

Ce projet est un engagement vis-à-vis du service à rendre aux Résidants, des possibilités d’offres de soins médicaux et des ressources disponibles.

L’exigence de qualité, d’efficacité et d’économie sont à tempérer par des obligations éthiques et humaines.

Chaque acteur exerce sa fonction en cohérence avec le cadre législatif qui la définit dans le respect des valeurs professionnelles.

Soinsl Le projet médical a été élaboré en équipe.

Il est le fruit d’une réflexion basée d’une part sur les valeurs de l’Association et d’autre part sur les besoins identifiés des personnes accueillies.

Le projet médical signe la volonté du Foyer Bernard Delforge d’orienter l’ensemble de sa stratégie vers une culture de la qualité dont le Résidant est le premier bénéficiaire.

Il s’agit également de garantir la continuité des soins, la sécurité et la traçabilité.

Il nous parait important, en guise de préambule, de faire un court exposé sur les raisons multiples et profondes qui doivent nous amener à réfléchir sur ces deux notions :

  • Le handicap, d’une part ;
  • La maladie évolutive, d’autre part.

Et sur leur opposition possible ou leur corrélation probable.

Les handicaps et les maladies évolutives sont des notions qu’il est habituel d’opposer. La « stabilité » du handicap s’affronte à « l’évolution » de la maladie.

En fait, cette différence n’est pas réelle et il n’est pas possible de fonder une partition stricte.

En effet, la maladie peut se stabiliser à certains moments ; et à contrario, un handicap peut évoluer dans le temps puisqu’il peut n’être que passager.

De plus, la notion même de handicap n’est pas absolue mais au contraire relative par rapport aux conditions de la vie et de l’environnement.

Il est donc primordial d’éclairer les concepts, la finalité étant de tendre vers un mieux être des personnes concernées.

D’autres part, la loi n°2005-102 du 11/02/2005 réaffirme dans son article 2 la notion de handicap : « constitue un handicap toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant ».

La complémentarité des actions médicales et des actions sociales permet de répondre aux besoins globaux d’une personne qui ne peut être considérée uniquement sous l’angle de sa maladie ou uniquement sous l’angle de son handicap.

Une unanimité se dégage pour lier vie sociale, valorisation personnelle, et créativité.

Notre attention se porte vers les personnes handicapées définitivement « placées » dans des institutions : comment éviter que la prise en charge qui leur est proposée ne soit synonyme de retrait, de mort sociale et culturelle ? Délicate question dont la résolution se doit d’être au cœur de nos préoccupations éthiques.

Dans chacun de ces deux domaines, nous n’avons pas cherché à faire une analyse exhaustive de ces notions.

Ces situations sont différentes les unes des autres tant sur les plans clinique et psychologique.

Notre démarche s’inscrit avant tout dans une perspective interrogative afin de confronter nos sensibilités et d’établir un véritable état des lieux de la situation sanitaire et sociale de cette population.

LA MEDICALISATION

En 2008, le Foyer Bernard Delforge, dans le cadre des objectifs de la DDASS et du Conseil Général de la Moselle, s’est inscrit dans une démarche globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Le projet de médicalisation a été centré sur les besoins des Résidants afin de leur apporter une meilleure qualité de vie en dépit de leurs handicaps et cela jusqu’à la fin de leurs jours, selon les valeurs de Monsieur Bernard DELFORGE.

EVOLUTION DES BESOINS

C’est à partir de nos observations issues des applications du Projet d’Etablissement, de notre confrontation entre théorie et pratiques, concepts et expériences, qu’il nous a paru primordial d’inclure dans le projet de prise en charge globale du Résidant, les pathologies associées.

Elles se définissent comme suit :

  • Les troubles intellectuels, cognitifs ;
  • Les troubles du comportement, de la communication, du langage ;
  • La spécificité de la relation à la personne souffrant de troubles psychologiques, voire psychiques ;
  • Le processus de vieillissement, les problématiques spécifiques tant médicales, psychologiques que relationnelles et l’accompagnement en fin de vie.

Sera déterminante l’action soignante, éducative et l’accompagnement : travail en équipe pluridisciplinaire, adaptations thérapeutiques.

La philosophie du f.a.m. bernard delforge dans le cadre des grandes orientations de sante publique

Le projet médical répond aux objectifs de la politique de santé nationale, relative à la prise en charge des personnes handicapées et se positionne dans le cadre d’un projet médical de territoire défini dans l’élaboration du PRS LORRAINE 2012-2017.

Les objectifs principaux

Les programmes régionaux du PRS, sont au nombre de quatre et mettent l’accent sur les axes suivants :

  • Le programme régional de gestion des risques ;
  • Le programme régional d’accès à la prévention et aux soins ;
  • Le programme régional de télémédecine ;
  • Le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie. (PRIAC).

Les priorités pour l’accompagnement des adultes en situation de handicap :

  • Poursuivre le développement des services ;
  • Promouvoir les structures innovantes et de répit ;
  • Proposer une offre adaptée pour l’accompagnement du handicap psychique ;
  • Favoriser l’employabilité et le maintien de l’emploi en trouvant des solutions adaptées au handicap et au problème de santé.

La politique de prise en charge, détermine trois objectifs prioritaires

  • Développer et reconfigurer l’offre dans un objectif d’équité territorial ;
  • Permettre un accompagnement de qualité du parcours de vie de l’usager ;
  • Préserver l’autonomie.

Le dossier médical

Le dossier médical est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un Résidant à la fois individuelle et collective, constamment mis à jour.

Il est constitué pour chaque Résidant sous la responsabilité du médecin attaché à l’établissement et de l’infirmière responsable.

Il est établi en référence aux différents textes législatifs concernant :

  • Le secret médical ;
  • La communication des informations médicales ;
  • La composition du dossier médical ;
  • L’information du Résidant ;
  • La conservation des dossiers ;
  • La personne de confiance.

Le dossier médical contient :

  • Le dossier d’admission ;
  • L’anamnèse ;
  • Le traitement initial ;
  • Une pochette « administrative  ;
  • Tous les compte-rendus des consultations (diagnostics et traitements spécialisés).

Le dossier médical informatisé permet d’optimiser le suivi des traitements. Sont notés :

  • La posologie, le mode d’administration, la durée ;
  • La prescription et l’édition de l’ordonnance ;
  • L’évolution des traitements est mémorisée.

Une évaluation de la qualité du dossier médical a lieu régulièrement dans l’établissement. Elle porte sur le dossier médical et sur le dossier infirmier.

Une analyse des écarts permet la mise en œuvre de mesures correctives visant l’amélioration des pratiques.

La mise en œuvre du projet médical ne peut s’exercer que par un personnel infirmier compétent, suffisant en nombre et travaillant sur des supports standardisés.

Le dossier médical est placé dans une armoire située dans le bureau de consultation du médecin, lui-même inclus dans l’espace « secteur médical ».

Cet espace est fermé à clé lorsqu’il est inoccupé afin de garantir le secret médical des dossiers.

L'organisation médicale

Le médecin

Les missions de base du médecin sont la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies et des handicaps ainsi que le soulagement des souffrances.

Son rôle est de maintenir et de restaurer la santé au plan physique mais aussi psychologique en collaboration avec les autres professions médicales et paramédicales.

Le médecin joue un rôle essentiel auprès des Résidants et de leurs familles : thérapeute mais aussi confident, il agit dans le respect du secret professionnel, de la vie humaine et de la dignité de la personne, conformément à un code de déontologie.

Depuis la loi du 04 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, et selon l’article 1111-6, le médecin peut être également désigné par le Résidant, comme la personne de confiance.

La présence d’un médecin répond à un objectif de santé publique, garantissant une meilleure qualité de la prise en charge dans un cadre nécessaire de maîtrise des dépenses de santé. Avec l’équipe soignante, il définit les priorités de soins.

Il facilite la coordination avec les autres prestataires de soins externes à l’institution.

Il contribue à une bonne organisation de la permanence des soins, à la formation des personnels, donnera un avis sur les admissions et les critères d’évaluation des soins.

Il est l’interlocuteur médical de la Directrice avec qui, il forme une équipe responsable du projet de vie du Résidant.

Il est également l’interlocuteur médical des différentes administrations, des caisses d’assurance maladie et des familles.

Il élabore le dossier médical, participe à la mise en place du dossier de soins infirmiers.

Il veille à l’application des bonnes pratiques et contribue à l’évaluation de la qualité des soins.

Il est prescripteur des traitements et des renouvellements mensuels.

Il contribue auprès des professionnels à la bonne application des prescriptions de médicaments (traitements).

Il produit annuellement un rapport d’activités.

Il assure un suivi des Résidants, une coordination indispensable des personnels, des professionnels extérieurs et des familles.

Le kinésithérapeute

Le masseur kinésithérapeute coordonne et assure la mise en application de toutes les mesures visant à maintenir ou reconquérir tout ou partie de l’autonomie ou encore à mieux vivre l’handicap.

Le masseur kinésithérapeute réalise, de façon manuelle ou instrumentale, des soins de réadaptation ou de rééducation, dans le but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles et de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer.

Après un examen clinique et un bilan kinésithérapique, il établit un programme de soins adapté à chaque Résidant. Il travaille avec l’équipe prescriptive et l’équipe soignante pour la coordination des soins.

Le masseur kinésithérapeute travaille aussi en lien avec les fournisseurs d’orthopédie médicale et orthoprothésistes pour la fourniture et la pose de matériels.

La Responsable de la Commission Technique d’Appareillage

Les missions de la Commission d’appareillage s’inscrivent dans les demandes inhérentes à l’acquisition des aides à la toilette et à l’habillage, les aides aux repas, les aides aux transferts (lit/fauteuil-fauteuil/toilette-véhicule..),à la locomotion, à la prévention des escarres(matériel adapté, matelas, coussin) et de matériels dédiés aux professionnels.
Les aides techniques sont des éléments essentiels à la prise en soin du Résidant.

Ce sont des outils, instruments ou dispositifs spéciaux, permettant à certains Résidants d’exercer des activités diverses, qui sans leur recours, resteraient hors de leur portée.
Ces aides permettent une intégration facilitée dans la vie sociale, culturelle et quotidienne du Résidant.
L’application d’appareillage et d’aides techniques intervient également pour prévenir, réduire, certaines déformations par exemple de la main, des doigts et apporter un confort aux articulations.

La Responsable de la Commission s’appuie également sur l’expérience et les compétences de l’équipe pluridisciplinaire. Elle travaille en corrélation avec des partenaires extérieurs spécialisés en ergothérapie, réeducation.

Les actions menées sont renseignées au Dossier Soins Infirmiers du Résidant, dans le Projet de Soins Informatisé.

 

L’infirmière IDE Responsable

Elle est l’interlocutrice privilégiée du médecin de l’établissement.

Elle a pour mission de faire vivre au quotidien le projet de soins infirmiers et d’épauler l’équipe dans ses activités (soins et nursing).

Elle a un rôle qui comprend : la gestion du personnel, du matériel, les mouvements des Résidants (commission d’admission, sorties, consultations…), les relations avec les familles, la gestion de conflits, les relations avec la Direction et l’Administration du Foyer, les services hospitaliers, l’élaboration du plan de formation, la gestion de la qualité des soins, l’évaluation et le contrôle.

Un certain nombre de missions plus transversales : étude de la charge de travail, l’organisation de la mobilité des personnels, l’organisation de stages d’élèves infirmiers.

Elle est garante de la qualité des soins et du bien-être des Résidants.

Elle a la responsabilité de la distribution des médicaments.

L’infirmière IDE

L’Etat de santé des Résidants nécessite une présence paramédicale permanente et l’infirmière constitue la personne ressource pour le personnel soignant de l’établissement.

Dans la prise en charge, l’infirmière joue un rôle central : elle assume les soins et coordonne les autres prestations effectuées par l’équipe pluridisciplinaire.

La présence d’une IDE de 7h00 à 21h48 est indispensable pour organiser une continuité dans la prise en charge des personnes accueillies et dans la transmission des informations relatives aux Résidants (équipe de jour et de nuit). Il faut garantir un suivi dans les meilleures conditions.

Elle assure un bon suivi des prescriptions médicales, dans le respect des soins et aides de qualité dans le nursing : prise de médicaments, pansements, injections, prélèvements, prises de tension, accompagnement des visites du médecin et un temps d’écoute.

Les autres membres de l’équipe

La perte d’autonomie des Résidants est compensée au quotidien dans deux dimensions : soins et dépendance.

La présence de personnels qualifiés (infirmières, aides-soignantes, aides médico psychologique, agents de soins) constitue une évolution très favorable à l’amélioration de la structure, car une réelle prise en charge des personnes hébergées peut être menée.

Nous sommes convaincus que la présence renforcée de ces catégories de personnel ne peut qu’apporter la solution à la prise en charge de la personne hébergée notamment dans l’action préventive à la perte d’autonomie, prévention qui constitue le premier sens de notre action.

La nécessité d’une approche globale de la personne handicapée :

Le foyer est avant tout, de par sa fonction d’hébergement, un lieu de vie, le domicile de la personne. La fonction médicale est également indispensable car on accueille des personnes malades, fragiles, handicapées. C’est donc également un lieu de soins.

La guérison n’est pas l’objectif comme en milieu hospitalier. On vise plutôt par l’acte de soins une aide à mieux vivre le handicap en préservant l’intégrité de la personne.

Il s’agit, en respectant la liberté et la dignité de la personne handicapée de mettre en œuvre les moyens d’atteindre ou de conserver son potentiel nécessaire d’autonomie et d’améliorer sa qualité de vie.

Contrairement à un service spécialisé où l’on ne soigne qu’une pathologie, chaque personne a des problèmes multiples. Il paraît donc important qu’il y ait une prise en compte des soins de la personne de façon individualisée et globale.

L’aide-soignant(es) AS

Donner un confort aux Résidants en mettant ses compétences professionnelles au service de leur quotidien, telle est la mission des AS. Elle contribue au mieux être des personnes qui ne sont pas en mesure d’assumer seules les activités de la vie quotidienne. A l’écoute des besoins des Résidants, c’est une fonction clé dans la prise en charge globale des personnes handicapées.

Elle participe aux soins d’hygiène et de confort des Résidants. Elle intervient également pour observer et mesurer les paramètres vitaux : fréquence cardiaque, respiratoire…

Elle dispense, en collaboration et sous la responsabilité de l’IDE, les soins destinés à apporter du mieux être au Résidant : donner des médicaments, accompagner ou aider les Résidants dans leurs activités quotidiennes (installation et aide aux repas, aide au coucher, au lever, à la toilette…).

Outre son rôle d’accompagnement, elle intègre les projets de vacances, en apportant sa compétence en terme de soins, indispensable pour le Résidant.

Elle contribue à une prise en charge globale en liaison avec les autres intervenants.

L’aide médico-psychologique – AMP et l’agent de soins

C’est à travers les gestes de la vie quotidienne qu’ils accompagnent le Résidant. Ils participent à l’accompagnement des personnes handicapées qu’ils assistent dans les gestes de la vie quotidienne (coucher, lever, toilette, habillage, repas, déplacement…) tant au niveau des activités que des loisirs.

A travers l’aide concrète qu’ils apportent, ils établissent une relation de qualité et appréhendent les besoins et les désirs des personnes accueillies afin de leur apporter une réponse adaptée.

Ils ont un rôle d’encouragement et de soutien de la communication et de l’expression verbale ou non.

Ils agissent au sein d’une équipe.

La sécurisation sanitaire des résidants

Elle passe par une surveillance médicale régulière :

  • Par la présence sur toute la journée de personnel infirmier, de salariés compétents qui effectuent avec sérieux et efficacité les soins paramédicaux nécessaires ;
  • La manutention est la clé de voûte du travail spécifique auprès de grands handicapés physiques : levers, couchers, transferts fauteuils/toilette – toilette/fauteuils se répètent autant de fois que nécessaire sur la journée ;
  • Le personnel est formé régulièrement à l’évolution des pratiques de manutention dans la plus grande sécurité de la personne.

Les règles de sécurité sont établies et définies par :

  • une bonne hygiène générale des chambres et par la prise en charge des problèmes de dépendance des Résidants ;
  • les dispositifs adaptés à chaque handicap, d’appel malade en chambre et dans les salles de bain ;
  • la constitution d’un dossier médical individuel permettant de connaître leur état physique et mental ;
  • la grille AGGIR dont les adaptations au monde du handicap restent à créer avec des variables par rapport aux différentes pathologies et déficiences dont l’objectif et de compenser le handicap ;
  • le dossier de liaison d’urgence (DLU), lien entre l’institution et les différents établissements de santé (hôpitaux, cliniques…). Ce document permet une meilleure prise en charge du Résidant lorsqu’il devient patient d’une structure sanitaire. Les résultats sont depuis plusieurs années, positifs, notamment en ce qui concerne la prévention des escarres.

Les articulations avec les structures sanitaires et médico sociales

Coopération – Partenariat dans le cadre du projet médical

La mutualisation des compétences avec d’autres établissements et réseaux permet de bénéficier d’interventions spécialisées et spécifiques et de confronter ainsi les expériences.

Le développement de l’établissement passe par un partenariat et une recherche de complémentarité avec d’autres structures, soit sous forme de réseau, soit par l’élaboration de conventions, à savoir :

  • Organisation de visites, découverte de notre espace de vie avec les partenaires sociaux des établissements pour enfants et adolescents atteints d’un handicap physique et troubles associés : accueil des enfants et de leurs familles ;
  • L’hôpital St François de Marange Silvange dans le cadre du plan bleu ;
  • L’Unité de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier Régional Metz Thionville (possibilité de bénéficier de spécialistes et de bénévoles dans le cadre de l’accompagnement de la personne) ;
  • Centre Médico Psychologique de Metz Nord (suivi individualisé du Résidant présentant des troubles d’ordre psychologique et coordination avec l’équipe médicale du Foyer)
  • L’ADAPT de Thionville (Ligue pour l’Adaptation du Diminué Physique au Travail) ;
  • CERAH de Woippy (Centre d’Etudes et de Recherches pour l’Appareillage des personnes handicapées). Un partenariat permet d’évaluer l’autonomie du Résidant et d’orienter celui-ci pour le choix de matériel adapté ;
  • MDPH dans le cadre de la prestation compensation en établissement. Des spécialistes apportent leur concours tant au niveau technique que financier pour la concrétisation des projets ;
  • Différents acteurs libéraux interviennent ponctuellement suivant les besoins des Résidants, sous la responsabilité de l’équipe médicale (pédicure, optique, orthophoniste…) ;
  • Ambulance, VSL, interviennent dans le cadre des rendez-vous médicaux ;
  • Accueil des étudiants et des stagiaires ;
  • Le Foyer Bernard DELFORGE est depuis de très nombreuses années, le partenaire de lycées professionnels, d’instituts de formations en soins infirmiers, aides soignantes et d’organismes de formation aux métiers d’aide à la personne.

L’implication et l’application de l’équipe pluridisciplinaire dans l’accueil de la prise en charge des étudiants et des stagiaires ont en outre pour buts :

  • L’approche de l’handicap physique ;
  • La spécificité et la technicité d’une prise en charge optimale ;
  • Les échanges entre professionnels et les formateurs des organismes de formations ;
  • Et bien entendu la richesse des contacts humains pour les Résidants et les personnels.
Hôpital Schuman dans le cadre de l’HAD
Groupement de coopération Alliance Moselle Nord